Постановление Правительства Иркутской области от 24.06.2026 N 512-пп "О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области"

Губернатор Иркутской области

 И.И. Кобзев

Я, ____________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: ______________________ _________________________________________________________________________

^{(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу:___________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных ____________________________________________________________________________

^{(заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)}

_________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________

^{(наименование, серия, номер,}

_________________________________________________________________________

^{дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________, _________________________________________________________________________,

^{(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)}

в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных») даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку (сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных уполномоченным должностным лицам ______________________________________ ____________________________________________________________________________, расположенного по адресу: _________________________________________ (далее – Оператор), в целях предоставления государственной услуги «Принятие решения о проведении аукциона по продаже земельного участка или аукциона на право заключения договора аренды земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, на основании заявления», в том числе на осуществление следующих действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

- сбор (получение), запись, систематизация, использование моих персональных данных, полученных при подаче (приеме), рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- внесение сведений, содержащих мои персональные данные в ГАИС «Управление имуществом»;

- проведение проверки, уточнения сведений, содержащих мои персональные данные, указанные в заявлении о предоставлении государственной услуги и прилагаемых документах;

- направление межведомственных запросов, содержащих мои персональные данные, с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия, получение сведений, содержащих мои персональные данные, по результатам рассмотрения межведомственных запросов (о записях актов гражданского состояния, о регистрации по месту жительства (месту пребывания), сведения из Единого государственного реестра недвижимости, об инвалидности, иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги);

- направление запросов, содержащих мои персональные данные, в органы местного самоуправления муниципальных образований Иркутской области, исполнительные органы государственной власти Иркутской области, федеральные органы государственной власти;

- направление запросов, содержащих мои персональные данные, членам Земельной комиссии при Губернаторе Иркутской области, использование моих персональных данных при рассмотрении вопроса о предоставлении земельного участка, подготовке протокола заседания Земельной комиссии при Губернаторе Иркутской области;

- использование моих персональных данных при подготовке документа, являющегося результатом предоставления государственной услуги, внесении в него изменений, дополнений, его согласовании с исполнительными органами государственной власти Иркутской области, самостоятельными структурными подразделениями аппарата Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области, должностными лицами Правительства Иркутской области, регистрации в Правительстве Иркутской области;

- направление (передача) результатов предоставления государственной услуги, содержащих мои персональные данные, в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;

- хранение моих персональных данных, полученных при рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- передача документов, содержащих мои персональные данные, в архив;

- уничтожение документов, содержащих мои персональные данные, после истечения срока хранения.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии)), гражданство, пол, возраст, дата и место рождения;

2) номер контактного телефона, адрес электронной почты;

3) адрес по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

4) номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

5) номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования;

6) иные персональные данные, необходимые для достижения целей обработки персональных данных.

Данное согласие действует до достижения цели обработки персональных данных.

Осведомлен(а) о праве отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной (доверителем) в адрес ______________________________________________ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, вручен __________________ лично либо на официальную электронную почту _______________.

В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________ вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных».

Приложение: доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «___» ______ _______ года N _______________ (в случае представления согласия на обработку персональных данных представителем субъекта персональных данных).

«__» _____________ года

^(дата)

__________

^{(подпись)}

______________________

^{(фамилия, инициалы)}

Я, ____________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: ______________________ _________________________________________________________________________

^{(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу:___________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных ____________________________________________________________________________

^{(заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)}

_________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________

^{(наименование, серия, номер,}

_________________________________________________________________________

^{дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________, _________________________________________________________________________,

^{(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)}

в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных») даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку (сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных уполномоченным должностным лицам ______________________________________ ____________________________________________________________________________, расположенного по адресу: _________________________________________ (далее – Оператор), в целях предоставления государственной услуги «Рассмотрение извещения продавца о намерении продать земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения», в том числе на осуществление следующих действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

- сбор (получение), запись, систематизация, использование моих персональных данных, полученных при подаче (приеме), рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- проведение проверки, уточнения сведений, содержащих мои персональные данные, указанные в заявлении о предоставлении государственной услуги и прилагаемых документах;

- получение сведений из Единого государственного реестра недвижимости, содержащих мои персональные данные;

- направление (передача) информации, содержащей мои персональные данные, в исполнительные органы государственной власти Иркутской области, участвующие в предоставлении государственной услуги;

- использование моих персональных данных при подготовке документа, являющегося результатом предоставления государственной услуги, внесении в него изменений, дополнений, его согласовании с исполнительными органами государственной власти Иркутской области, самостоятельными структурными подразделениями аппарата Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области, должностными лицами Правительства Иркутской области, регистрации в Правительстве Иркутской области;

- направление (передача) результатов предоставления государственной услуги, содержащих мои персональные данные, в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;

- хранение моих персональных данных, полученных при рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- передача документов, содержащих мои персональные данные, в архив;

- уничтожение документов, содержащих мои персональные данные, после истечения срока хранения.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии)), гражданство, пол, возраст, дата и место рождения;

2) номер контактного телефона, адрес электронной почты;

3) адрес места жительства (места пребывания), адрес фактического проживания;

4) номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

5) номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования;

6) иные персональные данные, необходимые для достижения целей обработки персональных данных.

Данное согласие действует до достижения цели обработки персональных данных.

Осведомлен(а) о праве отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной (доверителем) в адрес ______________________________________________ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, вручен __________________ лично либо на официальную электронную почту _______________.

В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________ вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных».

Приложение: доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «___» ______ _______ года N _______________ (в случае представления согласия на обработку персональных данных представителем субъекта персональных данных).

«__» _____________ года

^(дата)

__________

^{(подпись)}

______________________

^{(фамилия, инициалы)}

Я, ____________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: ______________________ _________________________________________________________________________

^{(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу:___________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных ____________________________________________________________________________

^{(заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)}

_________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________

^{(наименование, серия, номер,}

_________________________________________________________________________

^{дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________, _________________________________________________________________________,

^{(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)}

в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных») даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку (сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных уполномоченным должностным лицам ______________________________________ ____________________________________________________________________________, расположенного по адресу: _________________________________________ (далее – Оператор), в целях предоставления государственной услуги «Предоставление земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, без торгов», в том числе на осуществление следующих действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

- сбор (получение), запись, систематизация, использование моих персональных данных, полученных при подаче (приеме), рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- внесение сведений, содержащих мои персональные данные в ГАИС «Управление имуществом»;

- проведение проверки, уточнения сведений, содержащих мои персональные данные, указанные в заявлении о предоставлении государственной услуги и прилагаемых документах;

- направление межведомственных запросов, содержащих мои персональные данные, с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия, получение сведений, содержащих мои персональные данные, по результатам рассмотрения межведомственных запросов (о записях актов гражданского состояния, о регистрации по месту жительства (месту пребывания), сведения из Единого государственного реестра недвижимости, об инвалидности, иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги);

- направление запросов, содержащих мои персональные данные, в органы местного самоуправления муниципальных образований Иркутской области, исполнительные органы государственной власти Иркутской области, федеральные органы государственной власти;

- направление запросов, содержащих мои персональные данные, членам Земельной комиссии при Губернаторе Иркутской области, использование моих персональных данных при рассмотрении вопроса о предоставлении земельного участка, подготовке протокола заседания Земельной комиссии при Губернаторе Иркутской области;

- использование моих персональных данных при подготовке документа, являющегося результатом предоставления государственной услуги, внесении в него изменений, дополнений, его согласовании с исполнительными органами государственной власти Иркутской области, самостоятельными структурными подразделениями аппарата Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области, должностными лицами Правительства Иркутской области, регистрации в Правительстве Иркутской области;

- направление (передача) результатов предоставления государственной услуги, содержащих мои персональные данные, в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, в Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Иркутской области (для регистрации прав на земельный участок);

- хранение моих персональных данных, полученных при рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- передача документов, содержащих мои персональные данные, в архив;

- уничтожение документов, содержащих мои персональные данные, после истечения срока хранения.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии)), гражданство, пол, возраст, дата и место рождения;

2) номер контактного телефона, адрес электронной почты;

3) адрес по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

4) номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

5) номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования;

6) иные персональные данные, необходимые для достижения целей обработки персональных данных.

Данное согласие действует до достижения цели обработки персональных данных.

Осведомлен(а) о праве отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной (доверителем) в адрес ______________________________________________ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, вручен __________________ лично либо на официальную электронную почту _______________.

В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________ вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных».

Приложение: доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «___» ______ _______ года N _______________ (в случае представления согласия на обработку персональных данных представителем субъекта персональных данных).

«__» _____________ года

^(дата)

__________

^{(подпись)}

______________________

^{(фамилия, инициалы)}

Я, ____________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: ______________________ _________________________________________________________________________

^{(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу:___________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных ____________________________________________________________________________

^{(заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)}

_________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________

^{(наименование, серия, номер,}

_________________________________________________________________________

^{дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________, _________________________________________________________________________,

^{(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)}

в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных») даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку (сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных уполномоченным должностным лицам ______________________________________ ____________________________________________________________________________, расположенного по адресу: _________________________________________ (далее – Оператор), в целях предоставления государственной услуги «Предварительное согласование предоставления земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена», в том числе на осуществление следующих действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

- сбор (получение), запись, систематизация, использование моих персональных данных, полученных при подаче (приеме), рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- внесение сведений, содержащих мои персональные данные в ГАИС «Управление имуществом»;

- проведение проверки, уточнения сведений, содержащих мои персональные данные, указанные в заявлении о предоставлении государственной услуги и прилагаемых документах;

- направление межведомственных запросов, содержащих мои персональные данные, с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия, получение сведений, содержащих мои персональные данные, по результатам рассмотрения межведомственных запросов (о записях актов гражданского состояния, о регистрации по месту жительства (месту пребывания), сведения из Единого государственного реестра недвижимости, об инвалидности, иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги);

- направление запросов, содержащих мои персональные данные, в органы местного самоуправления муниципальных образований Иркутской области, исполнительные органы государственной власти Иркутской области, федеральные органы государственной власти;

- направление запросов, содержащих мои персональные данные, членам Земельной комиссии при Губернаторе Иркутской области, использование моих персональных данных при рассмотрении вопроса о предоставлении земельного участка, подготовке протокола заседания Земельной комиссии при Губернаторе Иркутской области;

- использование моих персональных данных при подготовке документа, являющегося результатом предоставления государственной услуги, внесении в него изменений, дополнений, его согласовании с исполнительными органами государственной власти Иркутской области, самостоятельными структурными подразделениями аппарата Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области, должностными лицами Правительства Иркутской области, регистрации в Правительстве Иркутской области;

- направление (передача) результатов предоставления государственной услуги, содержащих мои персональные данные, в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;

- хранение моих персональных данных, полученных при рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- передача документов, содержащих мои персональные данные, в архив;

- уничтожение документов, содержащих мои персональные данные, после истечения срока хранения.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии)), гражданство, пол, возраст, дата и место рождения;

2) номер контактного телефона, адрес электронной почты;

3) адрес по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

4) номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

5) номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования;

6) иные персональные данные, необходимые для достижения целей обработки персональных данных.

Данное согласие действует до достижения цели обработки персональных данных.

Осведомлен(а) о праве отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной (доверителем) в адрес ______________________________________________ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, вручен __________________ лично либо на официальную электронную почту _______________.

В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________ вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных».

Приложение: доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «___» ______ _______ года N _______________ (в случае представления согласия на обработку персональных данных представителем субъекта персональных данных).

«__» _____________ года

^(дата)

__________

^{(подпись)}

______________________

^{(фамилия, инициалы)}

Я, ____________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: ______________________ _________________________________________________________________________

^{(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу:___________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных ____________________________________________________________________________

^{(заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)}

_________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________

^{(наименование, серия, номер,}

_________________________________________________________________________

^{дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________, _________________________________________________________________________,

^{(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)}

в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных») даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку (сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных уполномоченным должностным лицам ______________________________________ ____________________________________________________________________________, расположенного по адресу: _________________________________________ (далее – Оператор), в целях предоставления государственной услуги «Перевод земель или земельных участков из одной категории в другую», в том числе на осуществление следующих действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

- сбор (получение), запись, систематизация, использование моих персональных данных, полученных при подаче (приеме), рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- внесение сведений, содержащих мои персональные данные в ГАИС «Управление имуществом»;

- проведение проверки, уточнения сведений, содержащих мои персональные данные, указанные в заявлении о предоставлении государственной услуги и прилагаемых документах;

- направление межведомственных запросов, содержащих мои персональные данные, с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия, получение сведений, содержащих мои персональные данные, по результатам рассмотрения межведомственных запросов (сведения из Единого государственного реестра недвижимости, иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги);

- направление запросов, содержащих мои персональные данные, в органы местного самоуправления муниципальных образований Иркутской области, исполнительные органы государственной власти Иркутской области, федеральные органы государственной власти;

- использование моих персональных данных при подготовке документа, являющегося результатом предоставления государственной услуги, внесении в него изменений, дополнений, его согласовании с исполнительными органами государственной власти Иркутской области, самостоятельными структурными подразделениями аппарата Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области, должностными лицами Правительства Иркутской области, регистрации в Правительстве Иркутской области;

- направление (передача) результатов предоставления государственной услуги, содержащих мои персональные данные, в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, в Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Иркутской области (для изменения категории земельного участка);

- хранение моих персональных данных, полученных при рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги;

- передача документов, содержащих мои персональные данные, в архив;

- уничтожение документов, содержащих мои персональные данные, после истечения срока хранения.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии)), гражданство, пол, возраст, дата и место рождения;

2) номер контактного телефона, адрес электронной почты;

3) адрес по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

4) номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

5) номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования;

6) иные персональные данные, необходимые для достижения целей обработки персональных данных.

Данное согласие действует до достижения цели обработки персональных данных.

Осведомлен(а) о праве отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной (доверителем) в адрес ______________________________________________ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, вручен __________________ лично либо на официальную электронную почту _______________.

В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________ вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных».

Приложение: доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «___» ______ _______ года N _______________ (в случае представления согласия на обработку персональных данных представителем субъекта персональных данных).

«__» _____________ года

^(дата)

__________

^{(подпись)}

______________________

^{(фамилия, инициалы)}